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很多人會覺得 找錢很困難
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對於參與上海第一輪GPO采購的“五院六區”醫療機中國信託信貸最高額度構來說，這棟大樓並不陌生。2016年2月29日，正是由華山醫院等五傢上海三甲醫院與徐匯、普陀、閔行等六個區所屬公立醫療機構一起組成瞭上海市公立醫療機構藥品集團采購聯盟，並委托上海醫健中心開展GPO（藥品團購）工作。時至如今，上海已經陸續分五批次進行瞭第一輪GPO采購。
而對於GPO所涉及到的藥品生產企業和藥品流通企業來說，位於這棟大樓裡的上海醫健中心其重要性更是不言而喻。一年時間以來，不管是采購公告還是遴選細則，前後數十份文件都是經由這裡發出才被傳送至相關企業。更關鍵的是，這裡還是相關企業在對GPO相關事宜持有異議時的申訴通道。
如今，上海第一輪GPO已接近尾聲。作為全國首個開展藥品GPO試點的地區，上海在GPO模式上的探索之於全國藥品采購模式的發展無疑具備重要的借鑒意義，這也是E藥經理人選擇此時對其重新進行觀察的原因。過去一年，上海GPO都經歷瞭什麼？未來又將何去何從？
1、專業第三方，是也？非也？
“上海醫健中心本身是正式登記註冊的非營利性公益社會組織，所以從一開始我們的定位便是脫行政色彩，探索第三方服務的角色和模式。”這是上海醫健中心辦公室負責人在接受E藥經理人采訪時首先亮明的態度。
但與此同時，外界的一個普遍認知卻是，相較於深圳GPO的純市場化主體全藥網，上海醫健中心實際上確實具備更為濃厚的官方色彩。
如此認知自有其邏輯所在。從層級關系上來看，上海醫健中心由上海市醫藥衛生發展基金會出資成立，而後者的主管單位正是上海市衛計委。一直以來，關於行政力量幹預上海GPO執行過程的質疑，也大多由此產生。人們的疑問在於：一個有著濃厚官方背景的“第三方組織”，能對藥品購銷環節真正起到市場化調節的作用嗎？
隻是，上海醫健並不認可這種說法。在其看來，“一旦醫療機構串聯起來成為采購聯合體，還是需要從市場中尋求相關服務支持”，並不能因此而否定上海醫健的“第三方定位”。上述負責人表示，不同的角色有不同定位，在上海GPO中，政府或行政力量的角色就是研究相應政策，指明改革方向，而上海醫健則進行響應並且對委托方提供具體的技術支持與事務管理。
明確集團采購實施細則與評分標準，則是這些細節工作的一部分。根據上海醫健中心提供的數據，從2016年5月采購聯盟發佈第一批藥品集團采購公告算起，到目前為止，上海GPO已經開展瞭第一輪共計五個批次的藥品集團采購，共發佈2577個通用名/給藥途徑，按照2016年度聯盟各成員單位的藥品采購總金額測算則超過140億元。但就在第一批采購公告公佈之後，上海當地29傢商業企業聯名發表公開信，矛頭直指上海GPO采購缺失具體評審評分量化標準，在當時也頗受業界關註。
作為回應，在2016年11月公佈第二批藥品采購公告之時，上海醫健也同時在網站上公佈瞭四個具體執行文件，包括藥品評價指標、評審專傢抽取辦法、GPO工作流程、臨床用藥需求目錄。“實際上，第一批進行采購時我們是向響應參加GPO的企業全部事先公開瞭規則的，”上海市醫藥衛生發展基金會負責人在接受E藥經理人采訪時表示，“因為這是醫院聯合的采購行為，誰響應采購就對誰公開。從公開范圍的規則來講，也並沒有必須全面公開的要求；但是既然企業有需要，擴大公開范圍也可以，這樣可能更有利於以後參與的企業早些瞭解規則。”
而另一項具體的實施工作，則是充分與響應企業進行聯系溝通。這也是上海醫健所面臨的最大挑戰之一，即在GPO施行之初，不管是經營企業，還是生產企業，對這件事情都還處於認識過程之中，有太多問題需要磨合。為使企業更好地瞭解GPO的運作模式，在第二批采購進行之時，包括上藥、國藥、雷允上以及華潤等在內的多傢藥品經營企業都專門組織瞭面向生產企業的座談會，而上海醫健的工作組則負責到場就具體的規則向企業做進一步講解。“10分鐘一個，跟掛專傢號一樣。”上述醫健負責人笑稱，工作組基本上要做到10分鐘一傢企業，針對企業的具體問題去進行解答。
“其實回過頭來評價，第一批采購時也是比較具有挑戰性。”上海的團購做法，是按照通用名與給藥途徑進行生產企業的遴選，但當時絕大多數地區招標都是按照通用名與規格來進行篩選，因此這就給采供雙方帶來瞭新的適應和磨合難度，“過去企業習慣將一個通用名的藥品按規格/包裝委托不同的經營渠道，如果按通用名/給藥途徑遴選生產企業，這個改變讓企業有點措手不及。”上海市醫藥衛生發展研究中心的負責人表示，當時的原則是一般情況下同一通用名/給藥途徑不超過4傢生產企業，但在操作過程中也發現還是要考慮藥品的采購量與供應情況，包括對於基藥、兒童藥適當增加中選企業數。
“事實上作為第三方機構來講，品種遴選隻是一個環節，我們更重視整個運行的順暢。”上海醫健負責人告訴E藥經理人。在其看來，上海醫健需要通過運營和服務來保證藥品集團采購全過程順利執行，從機制運行的角度出發，保障企業與醫療機構後續簽約情況、合同履行情況、藥品供應連續性等更為具體的問題。
也正是出於運行順暢考慮，采購聯盟的工作組承擔瞭企業申訴接待和核查的職責，在網上開通服務郵箱，企業可以直接反饋。缺少申訴平臺是上海GPO實行之初受到的最大質疑之一，而如今企業可以就某一品種的入選情況進行申訴，由專傢組進行復核，此前便有企業在自己的獨傢兒童劑型被拒之後進行申訴，最終成功入選。然而上海醫健也表示，雖然會對企業所提供的申訴意見進行逐一復核，但通過復核發現，很多企業提出的問題在專傢評審中已經進行瞭各方面因素的綜合考慮，因此類似這樣申訴成功的比例並不高。
2、以藥補醫，是也，否也？中國信託信貸試算
另一個關於上海GPO最大的爭議點在於，上海的GPO模式究竟是不是另一種“以藥補醫”？
一種觀點認為，盡管披上瞭“供應鏈優化”、“藥品服務價值延伸”等技術外衣，使得其執行的理論依據更為充分，但本質上，上海GPO仍未完全擺脫“二次議價”的窠臼，所達成的，仍然是“以藥補醫”的最終目的。
持此觀點的人並不在少數，得出這一觀點的依據在於上海GPO模式所采用的“兩段式報價”。
所謂“兩段式報價”，指的是GPO采購中的相關藥品經營企業在進行報價時需要報出兩個價格，一個價格為“結算價”，即簽訂采購合同的價格。由於當前公立醫院普遍已實行“零差率”，因此結算價格相較於之前所降低的幅度，便是直接能夠讓利給患者的藥價降幅。而另外一個價格，則是“供應鏈成本分攤”，即行業所說的“返點”，廠傢將藥品售價的一定比例額外返還給醫院。
“我們非常不同意‘返點’的提法”。上海市醫藥衛生發展基金會的負責人向E藥經理人表示。“返點一般是指商業流通中的折扣，但通過團購以量價掛鉤的中國信託小額貸款5萬方式將壓縮的空間用於供應鏈終端服務，這個本質是服務成本。”而另外一點矛盾的地方則在於，“雖然我們反復動員企業將壓縮空間更多的體現在結算價降幅上讓利給患者，但收效甚微，企業往往因價格聯動而有顧慮”。
而作為上海GPO模式的具體操作者，上海醫健中心的各項做法也都能讓人明確感受到醫院在整個采購環節中的強勢。目前，上海醫健的組織架構中包括領導小組、專傢組、工作組、監事以及平時的一些專傢顧問，而其中，領導小組的成員全部來自於會員醫療機構，專傢組也都是由醫院推選相應專傢加入，而包括遴選規則、遴選流程等具體事宜也都是由專傢組開會、商議討論決定，醫療機構的強大話語權不言自明。
另一點飽受質疑的地方則在於，正是由於“兩段式報價”的存在，企業報出的結算價往往並沒有在原有采購價的基礎上實現大幅降低。相較於深圳GPO模式從最開始便宣稱要將藥價降低30%不同，上海GPO模式至今在降藥價方面的成效並不顯著。“采購聯盟第一輪團購的藥價壓縮空間大約為15%左右。”這是上海醫健中心辦公室相關負責人在接受E藥經理人采訪時透露的數據。
實際上，一味追求藥價降幅反而恰恰是當下我國藥品集中采購中普遍存在的問題。“從醫療服務的角度出發，藥品采購本來應當是價格、質量和保障供應等多目標之間權衡，然而在目前由政府主導的招標采購體系中，采購成為瞭政府調控藥品價格的政策工具，單純的價格優先成為瞭主導，如此一來，招標采購實際上已經脫離瞭原來其被賦予的意義。”有長期關註藥品集中采購的衛生經濟學者表示。
“作為一種運行的機制，最重要的是帶來的社會效益是如何分配的。”這是2017年2月復旦大學公共衛生學院院長陳文在“多視角下的藥品集團采購研討會暨上海市衛生發展研究中心第37期雙月論壇”上發表的觀點。而GPO帶來的社會效益則無外乎三種，即讓利於群眾、讓利於醫院、彌補GPO成本。如果按照目前政策趨勢，一定是要實現藥價降低全部讓利於群眾，醫療機構也就失去瞭進行GPO議價的動力。
“但如果全部讓利或部分讓利於醫療機構，算不算是一種新的以藥補醫呢？我認為完全不是。”上述衛生經濟學者表示，此前以藥補醫是以藥品加成的方式來進行，在加成比例一定的情況下，一定是藥品價格越高，醫院收益越多，最終趨勢是推動藥價上漲。但如果在一定的醫保支付標準前提下，由GPO跟供方談判壓低采購價，從而通過降低醫院運營成本獲得收益，最終趨勢是逐步去控制或降低藥品采購方面的社會成本，性質大不相同。
3、模式創新，是也，否也？
隨著第五批采購目錄的公示，上海GPO第一輪采購遴選工作也基本完成。上海醫健中心提供的數據顯示，經過綜合測算第一輪次的總體降幅達15%左右，與國際上通行的GPO可節約成本空間基本一致。而對於接下來上海GPO將何去何從，上海市醫藥衛生發展基金會負責人已經有瞭思路。
“首先當然還是要把第三方平臺做的更好一點，去適應多樣化的藥品采購模式。”目前上海的GPO在會員醫療機構中采購占比份額相當高。如果按其會員單位歷史用藥數據計算，這一輪GPO中選品種采購金額占原有采購金額的8成以上，而在部分三甲醫院，如果按采購金額統計，重合度則達到90%以上。但實際上，有些醫院可能不合適把藥品全部委托（如具有兒科、專科特色的醫院），“所以今後部分委托，隻要訂單能夠合並，我們就也可以接受。”在其看來，發展成為適應不同需求的GPO組織，才是一個真正的第三方服務平臺。
其次則是嘗試去探索“款價掛鉤”、“供應鏈優化”的實現模式。如今，不管是何種形式的招標采購，基本上遵從的邏輯都是“量價掛鉤”這一市場機制，然而真正研究並施行款價掛鉤的卻少之又少，上海GPO則有計劃對此進行研究。目前，醫療機構回款周期普遍在3至6個月，30天回款的要求幾乎無法完成。而按照當前的調研，如果早回款一個月，企業便可節約1%的資金成本。
如前文所說，作為全國首個開展藥品GPO試點的地區，上海在GPO模式上的探索之於全國藥品采購模式的發展無疑具備重要的借鑒意義，而上海模式的創新還有待時間來驗證。2017年5月，復旦大學附屬腫瘤醫院正式進入采購聯盟，自此，上海GPO也由“五院六區”升級為“六院六區”，未來或許還有更多不同形式的GPO出現，那時，其表現也會更加豐富多彩。
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